医保扶贫手册-医疗救助

唐山市丰润区医疗保障局

医保扶贫手册

根据省、市相关文件精神，医疗保障救助政策主要通过建立“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度，全面提高农村建档立卡贫困人口的医疗保障水平，保证总医疗费报销比例达到90%。主要政策如下：

一、提高基本医疗保险待遇水平

（一）参保资助

农村建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由财政全额负担，所需经费纳入财政预算。

（二）提高住院和门诊报销比例：

     1、住院报销比例。农村建档立卡贫困人员在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%，县内定点医疗机构住院合规医疗费用报销比例为90%，非转诊住院合规医疗费用报销比例为30%。

对符合国家和省市计划生育政策的建档立卡贫困人员在定点医疗机构发生的生育（含7个月以上引产）住院医疗费用按规定享受1500元定额后，还可享受医疗救助补充救助政策。

2、门诊特殊疾病报销比例

农村建档立卡贫困人员具有以下门诊特殊疾病资格的不设起付线，提高至以下待遇：

3、普通门诊报销比例

    农村建档立卡人员发生的普通门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金按规定报销后，总医疗费报销比例未达90%的，医疗费个人负担部分（含目录外医疗费用）再由医疗救助资金报销，保证总医疗费报销比例达到90%。

二、提高城乡居民大病保险待遇水平

农村建档立卡贫困人员大病保险不设起付线，5万元（含5万元）以下报销比例由65%提高至70%，5万元-10万元（含10万元）报销比例由80%提高至85%，10万元以上-20万元（含20万元）报销比例90%,20万元以上报销比例95%，建档立卡贫困人员大病保险不设封顶线。

三、提高医疗救助待遇水平

经基本医疗保险和大病保险报销后，仍有支付困难并可能导致贫困的，在以下方面进行医疗救助。

（一）大额门诊特殊疾病医疗救助。具有门诊特殊疾病资格的农村建档立卡贫困人员，在规定的门诊定点医疗机构就医自付合规费用，经基本医疗保险按政策报销后，合规医疗费个人年自付部分超过1000元以上部分，按70%的比例救助。年度救助累计限额不超过2万元。

（二）提高住院救助水平。住院救助不设起付线，农村建档立卡贫困人员住院费用（含同次门诊费用），经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费，由医疗救助资金按80%的比例救助，年度累计最高救助限额7万元。

（三）全面实施重特大疾病救助。将患重特大疾病住院，经城乡居民基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费，由医疗救助资金按90%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。

（四）、补充救助政策

农村建档立卡贫困人员发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，基本险、大病险和医疗救助按规定报销后，总医疗费报销比例未达90%的，医疗费个人负担部分（含目录外医疗费用）再由医疗救助资金报销，保证总医疗费报销比例达到90%；农村建档立卡贫困人员发生的普通门诊医疗费用，先由城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金按规定报销后，总医疗费报销比例未达90%的，医疗费个人负担部分（含目录外医疗费用）再由医疗救助资金报销，保证总医疗费报销比例达到90%。

五、结算程序

建档立卡人员在县域内住院实行先诊疗后付费，个人无须缴纳押金。唐山市范围内出院实行基本医保、大病保险、医疗救助和补充保险在定点医院“一站式”结算服务，由医院垫付，患者只缴纳个人自付的费用。

六、门诊特殊疾病病种及申报流程

（一）病种

终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病、高血压（Ⅲ期高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核、帕金森氏病、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）。

（二）申报材料及鉴定时间：患者可持乡镇卫生院以上医院（含乡镇卫生院）诊断证明、就诊记录或住院病历、一张一寸照片直接到医保中心进行申报，也可到社保站进行申报，由专管员代办，每周办理一次，次周享受待遇。

七、异地就医备案手续和报销方法

（一）、备案手续

建档立卡贫困人员到市外定点医疗机构住院时，通过手机微信公众号“河北省医疗保障局”备案后就医。

（二）报销方法

一种方法是在就医地直接结算，报销比例未达90%的，持住院病历复印件、分类汇总明细、收费收据、异地就医报销凭证到医保局申请医疗救助报销。

二种方法是患者住院时费用全部自费，回户口所在地手工报销。患者出院后将报销材料（住院病历复印件、分类汇总明细、收费收据、身份证和银行卡复印件）直接报送到区医疗保障局居民医审科，审核后将报销款直接拨付到患者银行账户。

居民医审科咨询电话：0315-3221000；

建档立卡政策咨询电话：0315-5131810