关于进一步完善我市医疗保障扶贫政策的通知（唐医保字〔2019〕11号）-医疗救助

唐医保字〔2019〕11号

唐山市医疗保障局

唐山市财政局

唐山市扶贫开发和脱贫工作领导小组办公室

唐山市卫生健康委员会

关于进一步完善我市医疗保障扶贫政策的通知

各县（市）、区、开发区（管理区）医疗保障局（管理部门），财政局，扶贫办，卫健委，各定点医疗机构：

    为进一步做好我市医疗保障扶贫工作，按照《河北省医疗保障局 河北省财政厅 河北省扶贫开发办公室关于转发〈国家医保局 财政部 国务院扶贫办医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）〉的通知》《河北省扶贫开发和脱贫工作领导小组关于做好“两不愁三保障”有关工作的通知》有关内容和市“两不愁三保障”协调会议精神，决定对我市医疗保障扶贫政策进行调整完善，现将有关事项通知如下：

      一、调整农村建档立卡贫困人员医疗保障救助补充保险支付标准。农村建档立卡贫困人员发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，基本险、大病险和医疗救助按规定报销后，总医疗费报销比例未达90%的，医疗费个人负担部分（含目录外医疗费用）由建档立卡贫困人员医疗保障救助补充保险（以下简称“补充保险”）报销，保证总医疗费报销比例达到90%；农村建档立卡贫困人员发生的普通门诊医疗费用，先由城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金按规定报销，剩余医疗费个人负担部分（含目录外医疗费用）由补充保险报销，保证总医疗费报销比例达到90%。

     二、合理控制医疗费用，提高资金使用效率。各定点医疗机构要严格控制农村建档立卡贫困人员就医医保目录外费用，二级及以上定点医疗机构医保目录外医疗费用控制在10%以内，定点卫生院、村卫生室（所）严格执行基本医保目录。对于农村建档立卡贫困人员就医发生的过度检查、过度治疗和与治疗疾病无关的费用，基本险、大病险、医疗救助基金和补充保险资金不予支付。

     三、规范定点医疗机构垫付医疗费结算材料，明确结算时间。

    （一）规范结算材料。门诊（含特殊门诊）结算材料：月末结算单、救治台账、医疗费用收据原件或复印件、门诊费用明细清单、门诊专用证复印件或门诊处方单等并加盖公章。普通住院结算材料：月末结算单、救治台账、医疗费用收据原件或复印件、住院费用明细清单等并加盖公章。意外伤害住院结算材料：医疗费用收据原件或复印件+报销分割单（加盖报销机构公章）、医疗费用明细清单（加盖公章）、身份证复印件。

    （二）明确结算时限。2019 年 2 月 28 日之后发生的垫付费用，于次月底之前将上个自然月结算材料提交至当地承保商业保险公司结算窗口，逾期不受理。

      四、工作要求。各定点医疗机构要严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率，减轻医保目录外个人费用负担；及时完成垫付资金申报工作。承保商业保险公司要加大医疗费审核力度，与医疗保险经办机构形成“双监管，双把关”，对发现的套骗医保基金、补充保险资金情况，及时反馈医疗保障管理部门，要加快定点医疗机构垫付资金结算进度，减轻医疗机构垫付负担。各县（市、区）医疗保障管理部门要加强医保基金监管，严厉打击套保骗保行为，对商业保险公司反馈的套保骗保情况，按规定予以查处。各县（市、区）财政部门要按照资金筹集办法，落实补充保险资金。各县（市、区）卫健部门要督促医疗机构做好农村建档立卡贫困人员“先诊疗，后付费”工作，严禁“先垫付，后报销”。各县（市、区）医疗保障管理部门、扶贫部门和各定点医疗机构要认真做好政策调整期间的宣传解释工作，确保建档立卡贫困人员思想稳定，有序就医。

     本通知自2019年4月1日起实施，此前规定与本通知不一致的,以本通知为准。

    唐山市医疗保障局                                 唐山市财政局 

    唐山市扶贫开发和脱贫工作领导小组办公室           唐山市卫生健康委员会

            2019年3月29日

唐山市医疗保障局办公室                     2019年3月29日印发