丰润区居民医保待遇政策指南

丰润区居民医保待遇政策指南

一．丰润区城乡居民医疗保险住院待遇说明

二、丰润区城乡居民门诊慢（特）病政策说明

三、丰润区城乡居民“两病”门诊待遇政策说明

四、丰润区城乡居民门诊统筹待遇政策说明

五、丰润区城乡居民大病保险待遇说明

六、丰润区城乡居民意外伤害报销政策说明

注：该指南发布于2022年3月份，如遇政策调整，以最新政策为准。

业务咨询电话：居民医疗审核科    3221000

城乡居民普通住院业务待遇说明

一、政策依据：1、唐政发【2022】2号 唐山市人民政府关于印发《唐山市城乡居民基本医疗保险实施方法》的通知

二、在河北省内住院如何办理？报销比例多少？一年最多报销多少钱？

   从2021年9月1日开始，河北省内就医，社会保障卡激活后，可以直接在当地已开通异地就医直接结算的医保定点医院住院并直接结算报销。

城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额每人每每年30万元，大病保险最高支付30万元，合计60万（金额根据最新政策实时调整，包括门诊慢特病报销）。在医院直接结算的住院和门诊慢特病费用，无论省内省外，基本险和大病险均直接结算，无需二次报销。

三、去河北省外住院，怎么办理备案手续？

去省外住院，需要提前办理备案手续。分为临时外出就医和跨省异地长期居住两种方式。备案后，参保人可使用社保卡直接住院结算（需要修改初始密码）。

操作步骤：关注“河北省医疗保障局“微信公众号——公共服务——跨省就医异地备案——新用户注册（老用户在个人网厅账号登录直接登录）——登录——跨省就医异地备案——备案人管理——新增备案人（验证方式尽量选择社保卡）——备案申请——备案人选择——跨省临时外出就医（或跨省异地长期居住）——我已阅读——备案类型选个人直接申请转诊转院，申请时间要选在住院之前日期——申请备案。

跨省异地长期居住办理后，半年内不能撤销，半年之后，可以按下列步骤进行撤销。登录微信公众号“河北省医疗保障局”按备案步骤操作，在备案类型界面选择“选跨省异地长期居住转回本地”。

四．河北省外住院，按规定办理备案手续后，报销比例是多少？

（一）异地长期居住报销比例：同省内住院报销比例，特别说明：异地长期居住只能在住院前办理。一经办理，半年内不能撤销。

（二）临时外出住院报销比例：（保内费用X90%-1200）X60%

     另外，已签署《京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议》的30家医院等报销公式为：（保内费用-1200）X60%。名单如下：

1中国医学科学院肿瘤医院

2中国人民解放军空军总医院

3北京积水潭医院（北京大学第四临床医学院）

4首都医科大学附属北京儿童医院（北京市儿科研究所）

5中国人民解放军陆军总医院（第七医学中心）

6北京大学第一医院（北京大学北大医院）

7首都医科大学附属北京同仁医院

8中日友好医院

9北京大学第三医院（北京大学第三临床医学院）

10北京大学人民医院（北京大学第二临床医学院）

11首都医科大学附属北京安贞医院

12中国医学科学院阜外医院

13北京肿瘤医院、北京大学肿瘤医院

14中国医学科学院北京协和医院

15中国人民解放军总医院（第一医学中心）

16天津泰达国际心血管医院

17天津肿瘤医院

18中国医学科学院血液病医院

19天津医科大学总医院

20天津市人民医院

21天津市第一中心医院

22天津市第三中心医院

23天津市胸科医院

24天津市环湖医院

25天津市儿童医院

26天津市中心妇产科医院

27天津市眼科医院

28天津医科大学口腔医院

29天津中医药大学第一附属医院

30天津医科大学朱宪彝纪念医院（天津医科大学代谢病医院）

五、去河北省外住院，如果没有办理备案手续，如何报销？

（一）  急诊住院：（保内费用X90%-1200）X60%。

（二）非急诊住院：（保内费用X90%-1200）X30%，如果就诊医院不是就医地的医保定点医院，不享受报销待遇。

以上人员出院时，需要个人垫付全部住院费，提交下列材料交参保地所属乡镇、街道社保站：1.合法有效机打结算收据原件（损毁、手写或地税收据均无效）2.加盖病案室章的病历复印件及加盖专用章的诊断证明3.医疗费用分类汇总清单（加盖业务专用章）4.患者本人银行卡、身份证正面复印在一张A4纸并注明开户行网点名称，留存手机号码5.异地生育的需提供准生证及出生证复印件，6.身份证复印件一张7.社保卡复印件一张

城乡居民门诊慢(特）病待遇说明

一、政策依据：

1、唐医保字【2020】51号 唐山市医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊特殊疾病有关政策的通知

2、丰医保【2020】20号 唐山市丰润区医疗保障局关于印发《唐山市丰润区基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定管理方法》的通知

3、唐医保字【2021】39号 唐山市医疗保障局关于调整基本医疗保险有关规定的通知 

4、唐医保字【2021】56号 唐山市医疗保障局关于进一步做好全市基本医疗保险门诊慢（特）病认定有关事项的通知

5、唐政发【2022】2号 唐山市人民政府关于印发《唐山市城乡居民基本医疗保险实施方法》的通知

二、有哪些疾病可以申请鉴定门诊慢(特）病？

截止到2022年3月份，共有30种疾病可以申请鉴定门诊慢(特）病，一个人患有多种慢(特）病的，均可申请。

慢性病16种：糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑卒中、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、高血压、精神分裂症、双相情感障碍、脑躯体器质性疾病伴发的精神障碍。

特殊病14种：尿毒症、肾移植术后、心脏移植术、肝脏移植术后、肺移植术后、恶性肿瘤、冠心病（支架、搭桥）、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性粒细胞白血病、胃间质瘤、苯丙酮尿症、动脉型肺动脉高压。

三、居民门诊慢(特）病，起付线是多少？

门诊特殊疾病起付标准每人每年480元，不论病种多少，一次性扣除。

四、居民门诊慢病和特病报销比例是多少？

扣除起付线后慢病及冠心病支架（搭桥）按65%比例报销直至达到相应病种年度封顶线；特病（冠心病支架（搭桥）除外）按80%比例报销直至达到相应病种年度封顶线。

四．如何申请慢特性病鉴定？

    参保人原则上需提供2年内二级公立或三级定点医疗机构加盖病案室公章的住院确诊病历复印件一份和社会保障卡复印件。

（一）线下申请：限冠心病（支架、搭桥）、器官移植术后。

 需把确诊病例和身份证复印件交到丰润区人民医院、丰润区中医医院、丰润区第二医院中的任意一家认定医院慢性病科直接申请即可。

（二）线上申请：参保人登录“河北智慧医保”微信公众号，进行在线注册，填报基本信息和申请病种。同时上传确诊病历资料及近两年能佐证所申报病种的相关检查、化验结果等资料。填写完整并线上提交后，申请人携带相关纸质病史资料到到丰润区人民医院、丰润区中医医院、丰润区第二医院中的任意一家进行现场认定。

具体操作步骤：关注“河北省医疗保障局”微信公众号——公共服务——河北智慧医保平台——新用户注册——登录——门慢门特申报——慢性病申报（或特殊病申报）——本人申报（或为他人申报）——按要求填写申报人个人信息——选择是否是特殊人员——填写申报病种信息——确认申报。

特别提醒：每次填写只能申请一种疾病。申请多种疾病，可以多次重复以上步骤上传资料申请。但鉴定不通过需要重新申请某病种，需要间隔一个月。

五．线上申报门诊慢特病鉴定以后，如何查询鉴定结果？

认定结果：可在成功申报的20个工作日后（最长不超过20个工作日），通过“河北智慧医保平台”查询认定结果。认定完成后，即可按规定享受门诊慢（特）病待遇。

 城乡居民“两病”制度的政策解读

一、 政策依据：唐医保字【2019】58号 完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见

二、 哪些人可以申请“两病”,如何申请？

患有高血压或者糖尿病，需要采取药物治疗，但不够鉴定门诊慢特病标准的城乡居民，可以申请‘两病’。

城乡居民可以到二级公立医院或乡镇卫生院就诊，由指定医师按照诊断标准进行鉴定。       

三、 鉴定上“两病”了，如何使用？报销比例多少？       

鉴定成功后，参保人到定点医院就医，购买“两病”门诊用药范围药品，使用社会保障卡直接结算报销。

“两病”报销，不设起付线，报销比例是50%，有最高支付限额，高血压为225元/年/人，糖尿病为375元/年/人。最高支付限额年底不结转。

城乡居民门诊统筹制度说明

一、 政策依据：唐政发【2022】2号

二、 门诊统筹待遇：不设起付标准，支付比例为50%，年度最高支付限额为每人每年50元，不累计计算年度支付限额。

说明：额度不是个人账户。

三、 门诊统筹机构：定点医疗机构。

城乡居民大病政策解读

一、什么人能享受大病险？

参加城乡居民医疗保险的人员，基本医疗保险报销后达到一定数额，均可享受大病保险。居民大病保险由中国太平洋寿险唐山中心支公司负责。

二、达到什么条件能够享受大病险，大病险一年最多报销多少钱？

参保居民当年发生的符合居民医保支付范用内的门诊特殊疾病和住院医疗费总和减去医保基本医疗保险统筹基金支付金额超过1.5万元后的费用，纳入大病保险支付范围，具体分段报销标准如下：

1.5万—5万按65%报销；5万以上—10万按80%报销；10万—20万按90%报销；20万以上按95%报销，跨省就医未按规定备案的，报销比例一律降低到30%。

2022年大病保险报销额最高不超过30万元（如政策调整，按新政策执行）。

三、大病保险如何进行报销？

1. 出院即报

参保居民使用社保卡结算医疗费用后，如符合大病保险报销条件，医院自动实现出院直报，参保居民无需再办理任何报销手续。(住院票据上“大病统筹”即为大病保险报销金额:异地联网医院就医，“跨省异地就医结算单”上的“大额医疗费用补助基金”金额即为大病保险报销金额）。

2、非出院即报

参保居民如因各种原因，未使用社保卡直接结算的，个人先垫付全额医疗费用，出院后持有关材料到我区医保中心办理城乡居民基本医疗保险报销。如符合大病保险报销条件，可到医保中心大病保险受理窗口（医保局院内南一楼）提交报销手续。

城乡居民意外伤害报销政策汇总

一、 政策依据：唐医保字【2021】105号

二、 认定范围：参保人员非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落、摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒和火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合基本医疗保险规定的意外伤害等。

三、 认定及报销流程

参保人因意外伤害入院后，应及时拨打0315-5908000或扫描意外调查平台报案二维码进行报案。积极配合商业保险公司调查取证，妥善保存商业保险公司出具的《意外伤害调查报告》。符合报销条件的，享受医保普通住院待遇。

参保人在市统筹区外（省内）突发的意外伤害，应在3个工作日内向意外调查指挥中心（0315-5908000）电话报案；在省外突发的意外伤害，应及时进行异地就医备案，并在3个工作日内向意外调查指挥中心报案。