丰润区职工医保待遇政策指南

丰润区职工医保待遇政策指南

一．丰润区城镇职工医疗保险住院待遇

二、丰润区城镇职工门诊慢（特）病政策说明

三、丰润区城镇职工医疗保险生育待遇说明

四、丰润区城镇职工意外伤害报销政策说明

五．关于建立健全职工医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（节选）   

注：该指南发布于2022年10月份，如遇政策调整，以最新政策为准。

业务咨询电话：职工医疗审核科    5153840

丰润区城镇职工医疗保险住院待遇说明

根据《河北省医疗保障局关于规范基本医疗保险省内异地就医政策实现省内无异地工作的通知》（冀医保规〔2021〕6 号）文件，取消我市参保人员省内异地就医备案。参保人员可按规定在河北省内所有统筹区选择已开通异地就医住院、门诊费用直接结算的定点医疗机构和定点零售药店就医购药，无需备案，实现省内异地就医购药直接结算。

一．参保职工在省内住院，报销比例是多少，一年最多可以报销多少钱？    

     报销金额=（医保内费用-起付标准）x报销比例

起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元；其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元；二级定点医疗机构每人每次500元；三级定点医疗机构每人每次900元。参保职工一个自然年度内多次住院的，在上述规定基础上每次降低100元，直至为零。

报销比例：在职参保人员一级及以下定点医疗机构93%，二级定点医疗机构90%，三级定点医疗机构85%；退休参保人员一级及以下定点医疗机构96%，二级定点医疗机构93%，三级定点医疗机构88%。

城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额每人每每年12万元，大病保险最高支付50万元，合计62万（（金额根据最新政策实时调整，包括门诊慢特病报销）。在医院直接结算的，无论省内省外，基本险和大病险均直接结算，无需二次报销。

二、去河北省外住院，怎么办理备案手续？

异地就医包括长期异地就医和临时异地就医。长期异地就人员，是指退休安置在异地（河北省外）、异地长期居住和常驻异地工作的参保人；临时异地就医人员，是指因病情需要去省外定点医疗机构就医的人员，以上两类人员均需在住院前通过微信进行备案操作。备案后，参保人可使用社保卡直接住院结算（需要提前修改社保卡初始密码）。

备案操作步骤：关注“河北省医疗保障局“微信公众号——公共服务——跨省就医异地备案——新用户注册（老用户在个人网厅账号登录直接登录）——登录——跨省就医异地备案——备案人管理——新增备案人（验证方式尽量选择社保卡）——备案申请——备案人选择——跨省临时外出就医（或跨省异地长期居住）——我已阅读——备案类型选个人直接申请转诊转院，申请时间要选在住院之前日期——申请备案。

跨省异地长期居住办理后，半年内不能撤销，半年之后，可以按下列步骤进行撤销。登录微信公众号“河北省医疗保障局“，按备案步骤操作，在’备案类型选择‘界面，选”跨省异地长期居住转回本地“。

三．河北省外住院，按规定办理备案手续后，报销比例是多少？

1、长期异地就医

办理长期异地就医手续的参保人员，可在异地居住（工作）地已实现异地就医直接结算的医疗机构直接就医，住院和门诊特殊疾病起付标准、支付比例按照省内就医标准执行。

2、临时转外住院

办理临时异地就医手续的参保人员原则上应转往省外三级或专科医疗保险定点医疗机构诊治，转外住院一次转院期限为一年，备案手续当次住院有效，住院治疗终结后，因治疗同一疾病需再次回该院住院治疗的，需要再次备案。医疗保险范围内住院医疗费用个人先行自付10%，起付标准和报销比例按我省三级医疗机构住院标准执行。

    另外，在已签署《京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议》的30家医院就医，享受省内报销待遇。名单如下：

1中国医学科学院肿瘤医院

2中国人民解放军空军总医院

3北京积水潭医院（北京大学第四临床医学院）

4首都医科大学附属北京儿童医院（北京市儿科研究所）

5中国人民解放军陆军总医院（第七医学中心）

6北京大学第一医院（北京大学北大医院）

7首都医科大学附属北京同仁医院

8中日友好医院

9北京大学第三医院（北京大学第三临床医学院）

10北京大学人民医院（北京大学第二临床医学院）

11首都医科大学附属北京安贞医院

12中国医学科学院阜外医院

13北京肿瘤医院、北京大学肿瘤医院

14中国医学科学院北京协和医院

15中国人民解放军总医院（第一医学中心）

16天津泰达国际心血管医院

17天津肿瘤医院

18中国医学科学院血液病医院

19天津医科大学总医院

20天津市人民医院

21天津市第一中心医院

22天津市第三中心医院

23天津市胸科医院

24天津市环湖医院

25天津市儿童医院

26天津市中心妇产科医院

27天津市眼科医院

28天津医科大学口腔医院

29天津中医药大学第一附属医院

30天津医科大学朱宪彝纪念医院（天津医科大学代谢病医院）

四、去河北省外住院，如果没有办理备案手续，报销比例多少？如何办理报销手续？

1.异地普通疾病住院

未办理转外住院备案的，以及在已实现异地就医直接结算医疗机构因个人原因未直接结算的，个人垫付住院费，回参保地办理报销手续手续。医疗保险范围内统筹基金支付比例为60%；未提前办理转外住院备案和未在规定的时间内办理延期备案的，其在医保经办机构备案日期外发生的住院医疗费用，按未办理转外住院备案的规定执行。无法将费用明细按日期分开的，按日均费用比例执行。在非当地医保定点医院发生的住院费用不予报销。

2、异地急诊住院

未办理转外住院备案的，在本人治疗终结后，个人垫付住院费，回参保地办理报销手续手续。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构，因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合急诊规定的，职工医保基金予以支付，医疗保险范围内医疗费用个人先行自付10%后，再按我市三级医疗机构住院标准执行。急诊住院条件按照卫生计生部门相关规定执行。不符合急诊住院条件的医疗费用，职工医保基金不予支付。

以上人员出院时，需要个人垫付全部住院费，提交下列材料交医保中心：1、合法有效机打结算收据原件（损毁、手写或地税  收据均无效），2加盖病案室章的病历复印件及加盖专用章的诊断证明3医疗费用分类汇总清单（加盖业务专用章）4患者本人银行卡、身份证正面复印在一张A4纸  并注明开户行网点名称，留存手机号码，5.异地生育的需提供准生证及出生证复印件，6.身份证复印件一张，7.社保卡复印件一张

五．异地就医结算相关规定

参保人员在省外联网异地定点医疗机构就医，执行就医地目录，办理相关手续后可持社会保障卡直接结算；因各种原因未能直接结算的，执行我省“目录”，需自出院之日起12个月内向参保地医疗保险经办机构提交报销资料，如遇特殊情况可延长6个月，逾期视为自动放弃医保待遇。

丰润区城镇职工门诊慢（特）病政策说明

一．哪些人员可以申请职工医保门诊慢（特）病？

         门诊慢（特）病实施参保地认定，凡参加丰润区城镇职工基本医疗保险的参保人均可以在我区认定医疗机构进行申报、认定。

二．有哪些病种可以申请门诊慢（特）病？

（一）城镇职工门诊慢性病病种范围

1.糖尿病合并高血压；2.糖尿病合并肾病；3.糖尿病合并视网膜病变；4.糖尿病足；5.脑血管病后遗症；6.冠心病；7.慢性肝炎(活动期)；8.肝硬化；9.慢性阻塞性肺病；10.肺源性心脏病；11.慢性周围血管病；12.类风湿性关节炎伴功能障碍；13.帕金森氏病；14.胃溃疡；15.十二指肠溃疡；16. 慢性萎缩性胃炎；17.溃疡性结肠炎（活动期）；18.系统性红斑狼疮；19.高血压；20.精神分裂症；21.双相情感障碍；22.脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。

（二）城镇职工门诊特殊病病种范围

1.重症肌无力；2.尿毒症；3.肾移植术后；4. 心脏移植术后；5.肝脏移植术后；6.肺移植术后；7.恶性肿瘤； 8.冠心病（支架、搭桥）；9.再生障碍性贫血；10.白血病；11.运动神经元疾病；12.骨髓异常增生综合症；13.血友病；14.慢性粒细胞白血病；15.胃肠道间质瘤；16.动脉型肺动脉高压。

三．如何申请慢特性病鉴定？

    参保人原则上需提供2年内二级公立或三级定点医疗机构加盖病案室公章的住院确诊病历复印件一份和社会保障卡复印件。

（一）线下申请：限冠心病（支架、搭桥）、肾移植术后、心脏移植术后、肝脏移植术后、肺移植术后、胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎（活动期）等9个病种。

 需把确诊病例和身份证复印件交到丰润区人民医院、丰润区中医医院、丰润区第二医院中的任意一家认定医院慢性病科直接申请即可。

（二）线上申请：参保人登录“河北智慧医保”微信公众号，进行在线注册，填报基本信息和申请病种。同时上传确诊病历资料及近两年能佐证所申报病种的相关检查、化验结果等资料。填写完整并线上提交后，申请人携带相关纸质病史资料到到丰润区人民医院、丰润区中医医院、丰润区第二医院中的任意一家进行现场认定。

具体操作步骤：关注“河北省医疗保障局“微信公众号——公共服务——河北智慧医保平台——新用户注册——登录——门慢门特申报——慢性病申报（或特殊病申报）——本人申报（或为他人申报）——按要求填写申报人个人信息——选择是否是特殊人员——填写申报病种信息——确认申报。

特别提醒：每次填写只能申请一种疾病。申请多种疾病，可以多次重复以上步骤上传资料申请。但鉴定不通过需要重新申请某病种，需要间隔一个月。

（三）特殊人员门诊慢特线上认定方法

对于异地安置、年老或行动不便、运用智能技术困难、居住偏远等本人不能现场进行认定的特殊参保人员，可通过亲属、单位、定点医疗机构帮助完成网上申报，需在认定系统中选择特殊人员选项，填报不能前往现场认定的具体原因并做出个人承诺，直接由医师进行线上认定。

丰润区城镇职工医疗保险门诊慢性病特殊病待遇

门诊慢性病特殊疾病支付方式采取非限额、单独限额、累计限额和特殊限额病种管理办法。参保人员发生的医疗保险范围内门诊特殊疾病医疗费用，职工医保统筹基金按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下部分；起付标准以下和最高支付限额以上的部分不予支付。

一．职工医保门诊慢(特）病，起付线是多少？

门诊特殊疾病起付标准每人每年390元，不论病种多少，一次性扣除。

二、职工医保门诊慢病和特病报销比例是多少？

扣除起付线后慢病及冠心病支架（搭桥）按80%比例报销直至达到相应病种年度封顶线；特病（冠心病（支架搭桥）除外）按85%比例报销，直至达到相应病种年度封顶线。

冠心病（支架、搭桥），报销比例80%。按月进行病种限额（手工报销除外），2年内（含2年）每人每月450元，2年以上每人每月300元。手工报销按年进行病种限额，2年内（含2年）每人每年5400元，2年以上每人每年3600元。

三．办理了跨省异地长期居住手续，如何享受门诊慢特病待遇？

长期异地（河北省以外）居住或者驻外工作参保人员，办理了长期异地安置手续的前提下，在选定医疗机构发生的门诊慢特殊疾病医疗费用，如果就医地医院开通了异地门慢特病报销功能，就可以在就医时按政策直接报销，如果该医院没有开通异地门慢特病报销，暂由参保患者个人现金垫付，参保单位或个人随时向医疗保险经办机构申请报销，按政策规定支付。

 丰润区城镇职工医疗保险生育待遇说明

   用人单位参加生育保险后，其职工自认定缴费完成当月起享受生育保险医疗待遇，职工连续缴费满12个月方可享受生育保险津贴待遇。参保男职工以及机关、财政性资金基本保证事业单位女职工和灵活就业参保人员只享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

特别提示：根据《唐医保字【2022】55号》文件规定，自2021年6月26日起，报销生育医疗费或者申请生育津贴，不限制是否符合计划生育政策、是否持有结婚证等规定。

一、生育医疗待遇都有哪几种？生育住院能报销多少钱？

参保女职工在省内定点医院发生的，符合政策的计划生育医疗费、产前检查费和生育医疗费，结算时由就诊医院直接结算报销。其中：生育医疗待遇中的剖宫产最高支付2800元，顺产最高支付2000元，灵活就业人员最高支付额减半。

二．因各种原因在省外生育的，不能使用医保卡结算，医疗费如何报销？

根据唐山市丰润区医疗保障局转发《唐山市医疗保障局关于开通唐山市生育保险待遇核定与支付网上申报“跨省通办”的通知》的通知精神，参保女职工在省外生育就医前，参保人通过“河北省医疗保障局”微信公众号自行备案，但不能使用医保卡结算报销，由个人现金垫付医疗费。

出院结算以后，由参保人在“河北智慧医保”小程序自主申报，按照操作提示填写申报信息，并上传以下材料：女职工生育或实施计划生育手术医疗费用，需提供本人身份证件照片(正反面)、定点医疗机构收费票据、费用明细，住院提供住院病历、出生医学证明，门诊提供诊断证明和影像报告单(实施计划生育手术医疗费用提供)，并将相关纸质材料交到参保单位进行审核，单位审核无误后网上提交，纸质材料由参保单位妥善保管长期留存，以备核查。医保中心审核部门经过初审复审，发现问题予以退回，重新提交。核实无误后，报销款项拨付至单位，单位尽快发放。（如果是灵活就业人员需要把相关纸质材料交到灵活就业科审核）。

也可以按原来方法，由参保单位在单位端申报。

三．男职工参加了职工医保，配偶没有参加职工或居民医保，生育医疗费如何报销？

男职工配偶生育或实施计划生育手术费用，需提供本人身份证件照片(正反面)、定点医疗机构收费票据、费用明细，住院提供住院病历、出生医学证明，门诊提供诊断证明和影像报告单(实施计划生育手术医疗费用提供)，女方身份证件照片（正反面），个人在“河北智慧医保”小程序申报后，将相关纸质材料交到参保单位进行审核，单位审核无误后网上提交，纸质材料由参保单位妥善保管长期留存，以备核查。

也可以按原来方法，由参保单位在单位端申报。

报销待遇：剖宫产最高支付1400元，顺产最高支付1000元，且不享受生育津贴待遇。

四、符合生育津贴发放条件的，如何申报？能领多少钱？

根据唐山市丰润区医疗保障局转发《唐山市医疗保障局关于开通唐山市生育保险待遇核定与支付网上申报“跨省通办”的通知》的通知精神，生育参保人员的生育津贴由参保人在“河北智慧医保”小程序进行网上申报，按照每一步操作提示填写申报信息,并上传以下有关资料:提供本人身份证件照片(正、反面)、诊断证明，住院提供出生医学证明，门诊提供诊影像报告单(终止妊娠和计划生育类)，生育医疗费未直接结算的需同时提供收费票据、费用明细、住院病历。个人申报操作完成后点击“提交申报”，参保单位审核无误后上传至医保经办审核部门，医保中心工作人员审核后，发现问题予以退回，重新提交。核实无误后，将生育津贴划拨到参保单位，由参保单位发放至生育参保人。

也可以按原来方法，由参保单位在单位端申报。

生育津贴计算公式：顺产：上年度本单位职工平均工资/30x158 难产：上年度本单位职工平均工资/30x173

丰润区城镇职工意外伤害报销政策说明

一、 政策依据：唐医保字【2021】105号

二、认定范围：参保人员非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落、摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒和火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合基本医疗保险规定的意外伤害等。

三、 认定及报销流程

1.参保人因意外伤害入院后，应及时拨打0315-5908000

或扫描意外调查平台报案二维码进行报案，准确提供患者姓名、性别、电话号码、身份证号码、参保类别及地区、事故发生时间及经过、就诊医疗机构科室、床位号、入院时间等信息。

2.积极配合商业保险公司调查取证，妥善保存商业保险公司出具的《意外伤害调查报告》。符合报销条件的，享受医保普通住院待遇，

3.参保人在市统筹区外（省内）突发的意外伤害，应在3个工作日内向意外调查指挥中心（0315-5908000）电话报案；在省外突发的意外伤害，应及时进行异地就医备案，并在3个工作日内向意外调查指挥中心报案。

关于建立健全职工医疗保险门诊共济保障机制的实施细则

第一章　总　　则

第二条　本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。

                  第三章　门诊共济制度

第五条　增强门诊共济保障功能。建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立健全普通门诊费用统筹保障机制。

第六条 调整统筹基金和个人账户结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业和退休人员相应调整个人账户划拨比例。结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。

第七条 落实普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，支付限额分别为800元和1000元。普通门诊统筹与住院、门诊慢特病待遇累计执行职工基本医疗保险最高支付限额，起付标准分别计算。

第四章　个人账户

第十三条　改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市根据本细则实施改革当年基本养老金平均水平的2%。参保人员医疗保险状态由在职变更为退休后，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。

第十四条　严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十五条　个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人。

第二十二条　本实施细则由市医疗保障局负责解释，自2022年1月1日起执行。