唐山市丰润区医疗保障局关于对2021年度定点医药机构、医保医师考核结果进行公示的通知

* 来源: 稽核科 * 作者: admin * 发表时间: 2022/05/05 11:12:00 * 浏览: 2096

各定点医药机构：

为进一步促进各级定点医药机构履行服务协议、规范服务行为、提升服务质量，实现监管等级动态管理，促进医疗保障制度可持续发展，参照河北省医疗保障局关于印发《河北省医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》《河北省医疗保障定点零售药店考核管理办法（试行）》《河北省医疗保障医师考核管理办法（试行）》的通知（冀医保规〔2020〕5 号）精神，今年3月，我局将定点医药机构协议履行情况、基金运行情况、投诉举报查处情况、日常稽核监管检查结果和群众评议相结合，细化了2021年度定点医药机构和定点医院医师考核办法，历经一个多月的时间，完成了年度考核任务，现将考核开展情况与考核结果公布如下：

一、工作开展情况

（一）考核对象：

2021年与医保中心签订《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》或《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》，并开展城镇职工、城乡居民医保服务的定点医疗机构和定点零售药店及定点医院医保医师。涵盖我区定点医疗机构100家（其中定点医院44家、定点诊所56家），定点零售药店299家，医保医师2260人。

（二）考核内容：

1、定点医药机构考核内容分五部分:（1）医保基础管理;（2）医药服务及结算管理;（3）从业人员管理;（4）财务管理；（5）其他应纳入年度考核内容（增加了加分项）。

2、医保医师考核与日常稽核监管、病历专家审核结果挂钩，由定点医院对照考核评分办法，对医保相关从业医（药）师进行了综合评价打分。

（三）考核方式

本年度考核增加了群众评议、定点医药机构自评得分和相关职能科室分别评议得分环节，考核评分按百分制计算，其中定点医药机构自评占总考核成绩的30%；日常考核（由基金监管科、稽核科、职工医审科、居民医审科、财务科、信息技术科和医药服务管理科根据日常各定点医药机构综合评价）占总考核成绩60%；群众评议占总考核成绩的10%。综合考评后作为年度考核总评成绩，按分数高低确定A（优秀）、B（合格）、C（基本合格）、D（不合格）4个等级，其中得分90分以上(含90分)为A级，75-90分(含75分)为B级，60-75分(含60分)为C级，60分(不含60分)以下为D级（含当年新增定点）。检查中发现违法、重大违规行为的或上年度后半期新纳入医保定点的，考核等级定为D级。

（四）考核结果

本次考核覆盖全区100家定点医疗机构，其中A级75家、B级21家、D级4家（新增定点医疗机构）；299家定点零售药店，其中A级293家、D级6家（新增定点零售药店）；共考核医保医师2260人，涉及扣1-2分的124人，扣3-5分13人，扣6-10分0人，扣11-20分0人，扣21分及以上0人，对考核扣分的医师，按照《河北省医疗保障医师考核标准》给予警告、约谈、限期整改处理。

考核结果运用：考核得分与定点医药机构监管等级挂钩、与续签协议挂钩、与定点医院预算决算挂钩。

二、存在问题：

一是受医保系统升级影响，对既往定点医院历年数据分析的线上考核没完全落实，侧重日常监督管理和违规查处。

二是总体看基层医疗机构病历书写有了较大的提高，但仍然存在病程记录与检查、检验结果缺乏关联分析的现象，个别医院病历中还存在不合理诊断、不合理检查、不合理用药等问题。

三是定点医院落实本单位医保内控管理不到位，个别医疗机构内控领导小组成员缺乏临床专业人员，有的有组织、有分工，但未能定期开展医保支出情况的内部控制审查。

四是个别医疗机构医护人员配备、床位医护比例不符合相关规定。

三、下一步要求：

各定点医药机构要进一步组织各职能科室对照各项考核指标和此次考核发现的问题进行自查自纠,举一反三,及时整改到位。同时，各定点医药机构医保管理人员要加强医保相关从业人员的法律法规和医保政策培训，切实履行服务协议，尤其是在对医保医师考核中存在的问题，要责任到人，立行立改。

附件（下载链接）：

1、唐山市丰润区医疗保障定点医疗医院2021年度考核结果

2、唐山市丰润区医疗保障定点门诊2021年度考核结果

3、唐山市丰润区医疗保障定点零售药店2021年度考核结果